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(例) hanako@hirocon-net.co.jp
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(例) hana4649ko
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絶対に
避けてください。
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■ 氏名
全角で入力してください。
姓
(例) 広小路
名
(例) 花子
商品発送をするときの宛名になります。
■ フリガナ
全角カタカナで入力してください。
姓
(例) ヒロコウジ
名
(例) ハナコ
■ 郵便番号
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-
(例) 441 - 0881
商品発送をするときの宛先に使用します。
■ 住所
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岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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宮崎県
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沖縄県
市名、区名、町名、村名までを全角で入力してください。
(例) 豊橋市広小路
大字、丁目、番地、ビル名、部屋番号などを全角で入力してください。
(例) 1−6精文館ビル3F
商品発送をするときの宛先に使用します。
■ 電話番号
半角数字を半角ハイフン “-” で区切って入力してください。
自宅
(例) 0532-56-0963
携帯
(例) 090-1234-5678
商品発送をするときの宛名書きに必要です。 自宅、携帯のどちらかは必ず入力してください。
■ 性別
男
女
■ 生年月日
西暦
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■ 店舗へのご来店
ご来店されたことがあるかたは、その店舗を選択してください。
来店店舗
- なし -
豊橋店
浜松アクトプラザ店
富山CiC店
富山ファボーレ店
HIROCON DGC
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会員番号
(例) 12345
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